Jak naprawić odmowę dostępu do Medicare, gdy masz roszczenie o odszkodowanie od poprzednich pracowników w Teksasie

Ale roszczenie odszkodowawcze moich pracowników zostało zamknięte!

Codziennie odbieram wiele telefonów od osób, które mają ten sam problem. Są na Medicare i próbują leczyć w gabinecie lekarskim, poddać się operacji lub uzyskać pozwolenie na takie usługi, jak Hospicjum. Nie wiadomo skąd słyszą szokujące oświadczenie:

Szybko donikąd

Dzwonią do Medicare: Medicare potwierdza, że ​​mają otwarte roszczenie o odszkodowanie dla pracowników w ich aktach. Następnie informuje się ich, że muszą zadzwonić do firmy ubezpieczeniowej i poprosić o przesłanie faksem dowodu daty zamknięcia roszczenia.

W każdym stanie z wyjątkiem Teksasu można to zwykle zrobić. Jednak w Teksasie w większości przypadków nie może.

Zrozumienie przepisów prawa pracy w Teksasie

• Kodeks pracy Teksasu 408.055 (b) i 408.021 (d) zabrania rozliczania świadczeń medycznych z tytułu roszczeń pracowników o odszkodowanie.
• Texas Workers 'Compensation Act zezwala poszkodowanym pracownikom na otrzymanie wszelkiej opieki zdrowotnej w uzasadniony sposób związanej z odszkodowaniem za obrażenia, a świadczenia te nie mogą być ograniczone ani zakończone umową lub ugodą.

Zrozumieć Medicare a wynagrodzenie pracowników

Sekcja 111 Obowiązkowe zgłaszanie: Medicare wymaga od ubezpieczycieli pracowniczych zgłaszania roszczeń odszkodowawczych pracowników, które spełniają następujące kryteria:

Niezależnie od początkowej daty wypadku, wszystkie roszczenia o odszkodowanie pracownicze, które są aktywne (otwarte) w dowolnym momencie po 1 stycznia 2010 r., Mają JAKIEKOLWIEK z poniższych:

1. Łącznie wypłacono ponad 750 dolarów świadczeń medycznych.
2. WSZELKIE płatności / zwroty kosztów na rzecz wnioskodawcy.
3. Ponad 7 dni straconego czasu.

Co powinienem zrobić?!

Zawsze pojawia się pytanie: „Jeśli nie mogę zamknąć roszczenia, w jaki sposób mam się leczyć?” To nieustanna debata dla niezliczonej liczby osób, które doświadczają tego problemu, a także dla prawników i pracodawców, którzy próbują im pomóc.

Prawie każdy zrzuca odpowiedzialność na Medicare, zakładając, że ma problem, który wymaga naprawy. Zostało to pokazane 31 lipca 2014 r., Kiedy komisarz Departamentu Ubezpieczeń Teksasu, Wydział ds. Odszkodowań Pracowniczych, Rod Bordelon, napisał list do Administratora CMS wraz z Delegacją Kongresu Stanu Teksas.

List błagał CMS, prosząc ich o rozwiązanie odmów, ale niestety zaprzeczenia i frustracja trwały.

Błądząca wina

Po kilku latach ciągłej walki z Medicare odkryłem coś, co jest przeoczane. Wina nie leży po stronie Medicare, ale dostawców.

Medicare ma bardzo specyficzne wymagania dotyczące rachunków, których wszyscy dostawcy muszą przestrzegać przy przedkładaniu rachunków za zwrot kosztów. Są one opisane w Podręczniku rozliczeń Medicare.

POKRYCIE	KTO PŁACI	WYKONANY ZABIEG	WYMAGANIE
MEDICARE	Medicare	Nie związane z pracą	Żaden
KOMP. PRACOWNIKÓW	Komp. Robotnicza	Leczenie urazów przy pracy	Musi mieć związek z kontuzją WC
OBIE	Medicare	Nie związane z pracą	Musi zidentyfikować usługi, które nie są związane z otwartym rekordem MSP
OBIE	Komp. Robotnicza	Leczenie urazów przy pracy	Żaden

Jak składać rachunki niezwiązane z jawnym rejestrem wypadku MSP

1. W polu Uwagi należy wskazać: „Usługi niezwiązane z aktywnym zapisem wypadku MSP 15 (komp. Pracowników) ”.
2. W roszczeniu nie należy zgłaszać kodu zdarzenia 04 ani kodów diagnostycznych związanych z WC. (Może być konieczne skontaktowanie się z ubezpieczycielem pracowniczym w celu zweryfikowania kodów diagnostyki obrażeń podlegających odszkodowaniu i upewnienia się, że nie używasz ich w swoim roszczeniu).

A co z innymi stanami?

Każdy stan ma własne prawa określające, kiedy można zamknąć roszczenia odszkodowawcze pracowników. Jednak niezależnie od stanu, jeśli masz do czynienia z podobnym problemem, te wskazówki dotyczące rozliczeń nie dotyczą stanu Teksas. Można ich używać w każdym przypadku, gdy rekord MSP jest nadal aktywny.

Jeśli zajmujesz się innymi rodzajami ubezpieczeń:

• Musisz odpowiednio zmienić numer MSP w kroku 1.
• Inny kod wystąpienia miałby zastosowanie w kroku 2.

Czego dostawcy z Teksasu powinni unikać

1. Poproszenie beneficjenta o skontaktowanie się z Medicare i zamknięcie jego roszczenia przed rozpoczęciem leczenia.
2. Powiązanie beneficjentów z ostateczną odpowiedzialnością, w tym przekształcenie ich w windykację opłat odrzuconych przez Medicare.
3. Odmowa złożenia odwołania zgodnie z wytycznymi dotyczącymi rozliczeń Medicare.

Walka o beneficjentów Medicare

Dobra wiadomość jest taka, że ​​jeśli masz ten problem, nie jesteś odpowiedzialny za opłaty. Jednak nakłonienie niektórych dostawców do skorygowania rachunków może być trudne. Z mojego doświadczenia mogę powiedzieć, że telefon do Medicare nie rozwiąże Twojego problemu. Fakturę należy skierować do każdego dostawcy / obiektu, z którym się leczysz.

Historia mojego doświadczenia

Kilka lat temu zadzwoniła do mnie rodzina, która miała ten problem z matką. Była bardzo chora na raka i próbowała dostać się do Hospicjum. Wcześniej była pracownikiem gastronomicznym, który skaleczył się w palec podczas pracy. Nie leczyła się z powodu kontuzji od ponad 10 lat. Placówka Hospicjum nie rozumiała przepisów stanu Teksas i nie rozumiała, jak w tej sytuacji wystawiać faktury na Medicare, więc odmówili jej wstępu. Zmarła w niepotrzebnym bólu i nigdy nie została przyjęta do Hospicjum. Rodzina była zdruzgotana.

Ta kwestia ma duży wpływ na życie beneficjentów Medicare, a często ich rodzin. Nie mogę zacząć szacować liczby osób, z którymi rozmawiałem i pomagałem przez lata, które znajdowały się w tej sytuacji.

© 2019 Sara Magee