Analiza przyczyn źródłowych i 5 powodów: narzędzia Six Sigma do sukcesu biznesowego

Analiza pierwotnych przyczyn oszczędza czas i pieniądze

Problemy w nieprzyjemny sposób wracają, by cię prześladować. Myślisz, że je rozwiązują, i ups! pojawiają się ponownie. Problemy w biznesie są jak trądzik na twarzy nastolatka lub mlecz w ogrodzie.

Ale jeśli przekopiesz się do samego końca i wyciągniesz korzeń mniszka lekarskiego i tak dalej, nie odrośnie. Tak więc, jeśli uda nam się znaleźć głębokie źródło problemu, możemy go rozwiązać raz na zawsze. Zazwyczaj głębsze rozwiązania kosztują mniej niż droższe środki zaradcze, które wypróbowaliśmy.

Tak więc pierwszym krokiem w tworzeniu niedrogich, trwałych rozwiązań jest znalezienie głębokiej przyczyny lub pierwotnej przyczyny problemu. I pięć powodów - pytanie dlaczego? pięć razy - to najłatwiejszy sposób!

Co może zrobić analiza przyczyn źródłowych

Analiza przyczyn źródłowych może rozwiązać najbardziej tajemnicze i najtrudniejsze problemy. Jeśli nie wiemy, dlaczego występuje problem, używamy analizy przyczyn źródłowych, aby rozwiązać zagadkę. Jeśli myśleliśmy, że naprawiliśmy problem, a on wciąż powraca, to jest to trudny problem. Korzystamy z analizy przyczyn źródłowych, aby odkryć prawdziwą, najgłębszą (źródłową) przyczynę i się tym zająć. Wtedy problem zostaje rozwiązany i nie wraca.

Analiza przyczyn źródłowych działa w dwóch kierunkach

Analiza przyczyn źródłowych może być wykorzystana na dwa różne sposoby. W inżynierii służy do dotarcia do źródła jednego konkretnego problemu. Znając pierwotną przyczynę, możemy raz i trwale wyeliminować źródło usterek. Zwykle jest to również najtańsze rozwiązanie. Zapobieganie wystąpieniu problemu jest zwykle mniej kosztowne niż pozwolenie na to, aby się wydarzyło, a następnie zajęcie się nim po fakcie.

Analiza przyczyn źródłowych może być również stosowana na poziomie zarządzania, aby wyeliminować problem, a także zapobiec wielu innym problemom o podobnym charakterze. Nasze studium przypadku pokaże, jak korzystać z analizy przyczyn źródłowych w obie strony.

Kiedy korzystamy z analizy przyczyn źródłowych, aby zarówno wyeliminować problem, jak i wiele podobnych problemów, widzimy ogromną poprawę jakości i wartości przy bardzo niskich kosztach. Ale, jak zobaczysz, wiele firm nie chce korzystać z analizy przyczyn źródłowych na poziomie zarządzania.

Ogień samochodu

Nie to, co chcesz, aby działo się na linii montażowej!

David Shankbone (CC BY), via Flickr

Kluczowe terminy

Dobra inżynieria wymaga bardzo precyzyjnego użycia języka. Nawet codzienne słowa, takie jak „dlaczego”, „wada” i „błąd”, mają precyzyjne znaczenie. Oto terminy, które musisz znać.

Problem: coś idzie nie tak, co powoduje powstawanie złych produktów, opóźnień lub marnotrawstwa, co kosztuje nas pieniędzy.

Proces: szereg etapów pracy, na przykład wykonywanych na linii montażowej lub podczas rozpatrywania roszczenia ubezpieczeniowego.

Produkt, wynik, wynik, produkt dostarczalny: wynik procesu lub etapu w procesie. Często wynik jednego procesu jest wejściem do następnego procesu. Ostateczny rezultat to produkt dla klienta.

Wada: Jakość produktu, który nie działa, nie spełnia wymagań lub specyfikacji klienta.

Błąd: wada w procesie, która prowadzi do usterki lub może do niej prowadzić.

Zmienność lub odchylenie: różnica w procesie lub wyniku, która może, ale nie musi być błędem i może prowadzić do usterki lub nie . Jeśli nie jest to błąd i nie prowadzi do wady, wówczas dopuszczalna jest zmiana.

Inżynieria: praca techniczna polegająca na definiowaniu i mierzeniu procesów tworzenia produktów.

Inżynieria jakości: praca techniczna polegająca na zapobieganiu, eliminowaniu lub ograniczaniu błędów do akceptowalnego poziomu, tak aby otrzymane produkty były albo bez defektów, albo miały akceptowalnie niski współczynnik defektów.

Przyczyna (błędu): różnica w procesie prowadząca do znaczącej różnicy prowadzącej do defektu.

Dlaczego: Jaka różnica (w procesie) doprowadziła do znaczącej różnicy (błędu), która doprowadziła do wady?

Pięć powodów: metoda analizy przyczyn źródłowych

Analiza przyczyn źródłowych rozpoczyna się od spojrzenia na defekt, to znaczy nieudany wynik procesu. Następnie zaczynamy szukać błędu, czyli etapu procesu wykonanego w taki sposób, że powoduje on defekt.

Najważniejsze jest to, że wadliwe wyniki różnią się od wyników, w których produkt działa. Tak więc pytanie „dlaczego?” tak naprawdę oznacza dokładnie: „Jaka jest różnica w procesie, która prowadzi do różnicy w wyniku?” Lub „Jaki błąd w procesie prowadzi do wadliwego wyniku?”

Badając proces, przyglądamy się nakładom, procesowi pracy, wynikom, narzędziom, technikom, zasobom i środowisku pracy. Wiemy, że czasami mamy wadliwe wyjście. W takich przypadkach musi istnieć jakaś różnica w procesie pracy, danych wejściowych, stosowanych technikach lub narzędziach, zasobach lub środowisku pracy. Kiedy już mamy różnicę, która koreluje z powstaniem wady, mamy możliwą przyczynę. Ale dlaczego wystąpił ten błąd? Aby się tego dowiedzieć, pytamy „dlaczego?” ponownie, powtarzając proces. W pewnym momencie dochodzimy do prostego, oczywistego czynnika, którym można łatwo zarządzać i go zmienić. Dzieje się tak zazwyczaj w momencie, gdy pytamy „dlaczego?” pięciokrotnie. Czasami potrzebujemy mniej niż pięć powtórzeń pytania „dlaczego?” Bardzo rzadko potrzebujemy więcej.Tak więc technikę wielokrotnego badania przyczyn nazywamy Pięć Dlaczego.

Nasze studium przypadku: samochody w ogniu

Mój kolega i inżynier ds. Jakości, Jim Sorensen, został wezwany do specjalnego projektu inżynieryjnego, który ilustruje analizę przyczyn źródłowych. Wystąpił nietypowy problem na linii montażowej samochodów: przypadkowo samochody się paliły. Na pewnym etapie niektóre samochody, te, które otrzymują bezbarwną powłokę, są wprowadzane do pieca w celu podgrzania i stopienia powłoki lakierniczej na karoserii samochodu. Pieczenie odbywa się w piecu malarskim z promieniowaniem podczerwonym i trwa około ośmiu minut. Obok siebie pracowały trzy identyczne piece. Niektóre samochody stanęły w płomieniach w każdym piekarniku. Ale wzór wydawał się całkowicie przypadkowy: w każdym piekarniku paliło się kilka samochodów i nikt nie mógł zobaczyć, co różni je od innych samochodów wchodzących do piekarnika, ani nie mógł znaleźć różnicy w działaniu piekarnika.

Jim został wezwany, aby znaleźć problem i zaproponować rozwiązanie.

Jim spędził trzy tygodnie siedząc na stołku, obserwując samochody wchodzące do piekarnika. Na tej podstawie potwierdził to, co widzieli inni: nie było nic innego w piekarniku ani widocznego w samochodzie, co wyjaśniało, dlaczego kilka samochodów się zapaliło, a większość nie. Jedyną wskazówką było to, że wszystkie pożary wybuchły w tym samym miejscu, pod maską, na silniku.

Jim zaczął kopać głębiej. Prześledził proces linii montażowej wstecz.

Jedna ze stacji zajmowała się montażem warstw maski. Wewnętrzna lub dolna warstwa kaptura była na miejscu. Pracownik położył koc termiczny na kapturze. Następnie górną część kaptura zapinano na koc termiczny. Jim zauważył, że na co dziesiątym kocu widniał duży pomarańczowy X. Zastanawiał się, dlaczego?

Te koce termiczne zostały zaprojektowane w celu wypromieniowania ciepła z silnika do powietrza, a także do odbijania ciepła światła słonecznego z dala od silnika. Więc działały poprawnie tylko wtedy, gdy zostały zainstalowane właściwą stroną do góry.

Jim prześledził koce aż do rampy załadunkowej, skąd pochodziły od podwykonawcy, który je wyprodukował. Znalazł je w skrzyniach z notatką: „Co dziesiąty koc odwrócony do góry nogami do celów liczenia”. Tył każdego koca był pomalowany dużym pomarańczowym X oznaczającym „Tą stroną do dołu”. Ale co dziesiąty koc był odwrócony do góry nogami. I właśnie dlatego Jim zobaczył duży pomarańczowy X na kocu termicznym schodzącym pod maskę. Sprawy zaczęły nabierać sensu. Odwrócony koc termiczny skupiłby ciepło pieca w dół, na silniku. Przy większej temperaturze silnik może się zapalić.

Jim prześledził koce do podwykonawcy. Okazało się, że podwykonawca dostarczał koce zgodnie ze specyfikacją: w umowie nie było nic, co wskazywałoby, że wszystkie koce muszą być odwrócone prawą stroną do góry, tylko że dolna strona musi mieć duży pomarańczowy znak X, który to zrobił.

A więc oto pięć powodów, dla których Jim działa:

Dlaczego te samochody się zapalają, a inne nie? Odpowiedź: nie widać tego w piekarniku, w którym zachodzi proces.
Dlaczego nie jest widoczny? Musi być pod maską.
Dlaczego jest problem? Co jest pod maską i czym się różni? Jest koc termiczny, który jest odwrócony do góry nogami mniej więcej raz na dziesięć. Skupia to ciepło pieca na silniku, czasami powodując pożar.
Dlaczego koc jest instalowany do góry nogami? Ponieważ przychodzi do góry nogami od producenta?
Dlaczego instalator nie obraca go prawą stroną do góry? Nikt mu nie powiedział, że koc należy położyć dużym pomarańczowym X skierowanym w dół.

Prowadzi to do dość oczywistego rozwiązania: powiedz instalatorowi koca, aby upewnił się, że strona koca z dużym pomarańczowym X jest skierowana w dół, w dolnej części maski, w kierunku silnika.

Pytanie o właściwe „Dlaczego”

„Dlaczego” może wydawać się prostym słowem, ale nim nie jest.

Istnieje wiele sposobów, aby zapytać „dlaczego?” które nie dają użytecznej odpowiedzi.

"Dlaczego ja?" jest myśleniem ofiary.
„Dlaczego Bóg na to pozwala?” dotyczy sprawiedliwości i religii, ale nie jest częścią inżynierii.
„Dlaczego coś zawsze idzie nie tak?” jest zbyt niejasny i ogólny, aby był użyteczny.
"Dlaczego to robię?" może być przydatnym pytaniem, jeśli oznacza „Jakie korzyści przyniesie to mi lub moim klientom?” Ale to jest część zarządzania wykonawczego, a nie zarządzania jakością.

„Dlaczego” w zarządzaniu jakością jest bardzo specyficzne. Jakie różnice w procesie spowodowały „różnicę, która spowodowała różnicę” (Gregory Bateson, jego definicja informacji). Jaka zmiana w procesie dała wynik, który doprowadził do defektu? Jeśli potrafimy odpowiedzieć na to pytanie, możemy zmienić proces, zapobiec błędowi i wyeliminować usterkę.

Właściwie rozwiązanie nie jest tak łatwe, jak się wydaje. Nie wystarczy powiadomić instalatora. Pisemna standardowa procedura operacyjna dla tego zadania musi zostać ponownie napisana. W przeciwnym razie problem powtórzy się, jeśli nowy pracownik podejmie tę konkretną pracę.

Jest też inne rozwiązanie. Moglibyśmy ponownie napisać umowę z podwykonawcą koców, wymagając od niego dostarczenia wszystkich koców właściwą stroną do góry. Musiałby wymyślić inną metodę liczenia, ale to jego problem.

W rzeczywistości prawdopodobnie najlepiej byłoby zastosować oba rozwiązania. To wszystko, co możemy zrobić, aby zmniejszyć prawdopodobieństwo ponownego wystąpienia problemu. A problemy takie jak ten mają tendencję do powracania i prześladowania.

Tajemnica, która pozostaje

Gdyby odwrócony koc był jedyną przyczyną pożarów, jeden samochód na dziesięć zapaliłby się. Ale tak się nie stało. Dlaczego nie?

Odpowiedź okazała się być taka, że zwiększone ciepło z odwróconego płaszcza rozgrzewało silnik. Ale podgrzał go tylko na tyle, by wywołać pożar, jeśli była też inna różnica.

Głębsze spojrzenie pokazało, że na górze silnika znajduje się wiązka przewodów, wiązka przewodów elektrycznych obsługujących różne funkcje samochodu. W zależności od różnych dodatkowych funkcji zastosowano różne uprzęże. Tylko uprząż, która znalazła się na górze silnika, najbliżej maski, była narażona na zapalenie się. A niektóre z tych wiązek miały tylko problemy ze stopieniem drutu, a nie widoczny pożar. W rzeczywistości producent wytropił te samochody i wymienił okablowanie, zanim samochody zostały sprzedane.

Tak więc jedyne samochody, które się zapaliły, miały:

Bezbarwna powłoka (aby weszły do piekarnika)
Szczególna wiązka przewodów (z przewodami blisko maski, które mogą się zapalić)
Niewidoczny odwrócony koc termiczny, uszczelniony wewnątrz kaptura

Wiązka przewodów i przezroczysta powłoka były standardowymi opcjami. Wadą był tylko odwrócony koc termiczny. W ten sposób uniknięcie tego jednego błędu - odwróconego montażu koca termicznego - zapobiegło zapaleniu się samochodów lub stopieniu przewodów.

Linie montażowe na przestrzeni lat

Diorama przedstawiająca linię montażową Model T. Samochody Ford Model T były produkowane od 1908 do 1927 roku i, o ile wiem, nie miały żadnych pożarów.

1/3

Koniec naszej historii

Jim przekazał wyniki swojej analizy kierownikowi operacyjnemu, który go zatrudnił. Kierownik operacyjny powiedział: „Kto jest winny?”

Odpowiedź była dość jasna, chociaż Jim tego nie powiedział. Odpowiedź brzmiała: „Twoja wina, proszę pana”. Tylko menedżer operacyjny może wiedzieć wystarczająco dużo o przepływie wszystkich operacji, aby upewnić się, że dane wyjściowe jednego procesu są poprawnymi danymi wejściowymi dla następnego procesu.

Zwróć uwagę, że menedżer zadał niewłaściwe pytanie. Nie zapytał: „Dlaczego?” Zapytał: „Kto? Kto jest winny? ”

Teraz udamy się w wyimaginowaną podróż. Co by było, gdyby kierownik zadał właściwe pytanie: dlaczego takie problemy występują w mojej fabryce? To zapoczątkowałoby analizę głównych przyczyn zarządzania.

Zarząd pięć powodów

No to ruszamy:

Dlaczego mieliśmy przypadkowe pożary bez żadnej wyraźnej przyczyny? Ponieważ nie znaliśmy szczegółów naszego własnego procesu.
Dlaczego nie znaliśmy szczegółów naszego własnego procesu? Ponieważ zawody nie były definiowane z dostateczną precyzją, a pracownicy nie byli uprawnieni, gdy mówiono im, dlaczego robią to, co robią, i nie mówiono im w pełni poprawnie, jak to zrobić.
Dlaczego tak się stało? Ponieważ poczyniliśmy założenia, zamiast starannie dokumentować procedury na poziomie inżynierskim w jasny, świadomy sposób.
Dlaczego przyjęliśmy założenia? Ponieważ działamy w środowisku obwiniającym, w którym najstarsza osoba pyta: „Kto jest winny?”
Dlaczego starszy menedżer myśli kategoriami winy? Ponieważ kultura korporacyjna koncentruje się na winie, a nie na prawdziwym zrozumieniu. Z prawdziwym zrozumieniem jako celem moglibyśmy współpracować jako zespół. Każdy pracownik mógłby wiedzieć, jak ma być wykonywana praca i upewnić się, że wykonuje ją dobrze. Mielibyśmy przejrzyste procesy i zobaczylibyśmy, dlaczego defekty pojawiają się znacznie łatwiej. Zostalibyśmy upoważnieni do wczesnego zadawania pytań o zmienność procesu, zamiast po prostu wykonywać naszą pracę w sposób mechaniczny.

Na poziomie zarządzania, 5 Why konsekwentnie pokazuje, że dobrze zdefiniowane, powtarzalne procesy są początkiem efektywnych działań, które zapewniają wysokiej jakości wyniki przy niskich kosztach.

Posuwamy się dalej, pracując jako zespół nad ciągłym doskonaleniem. Niezależnie od tego, czy postrzegamy to jako wdrażanie Six Sigma w całej organizacji, czy też zwiększanie możliwości poprzez model dojrzałości zdolności (CMM), tak czy inaczej, usprawniamy operacje, integrując mądrość tego, co pierwotnie nazywało się Total Quality Management (TQM), w naszym zarządzaniu operacyjnym.