Przepisywanie raportów z sekcji zwłok

Jak zauważa ten obraz z 1632 roku, sekcje zwłok trwają od setek lat.

Rembrandt, zdjęcie PD, via WikiMedia Commons

Autopsja i transkrypcja lekarska

Każda specjalizacja w medycynie ma swój własny „zwykły” zestaw słów, chociaż mogą się one częściowo pokrywać. Na przykład można by się spodziewać, że w medycynie płucnej znajdziemy przynajmniej część terminologii kardiologicznej po prostu dlatego, że dość często dochodzi do przeplatania się mechaniki organizmu dotyczącej obu systemów. Może również wystąpić pewne skrzyżowanie między tymi dwoma układami ciała, jeśli chodzi o serce i schorzenia wpływające na ten narząd.

Sekcja zwłok to jedna ze specjalności medycyny klinicznej, w której niesezonowany MT może napotkać kilka przeszkód. Chociaż terminologię dotyczącą tej specjalności można znaleźć w sekcjach poświęconych patologii niektórych słowników medycznych, terminologia może być bardzo trudna podczas próby nauczenia się „żargonu” sekcji zwłok.

Ten autor, jako internetowy instruktor terminologii medycznej, uznał za bardzo frustrujące kierowanie studentów do wiarygodnych zasobów, specjalnie do transkrypcji raportów z sekcji zwłok. Niektóre usługi transkrypcyjne oferują staże w tej specjalności medycznej, która jest wysoce techniczna i przez większość uważana za materiał poziomu 2.

Zrozumienie celów sekcji zwłok i języka medycyny, która ją otacza, może pomóc w przygotowaniu uczniów i instruktorów do transkrypcji raportów. W przeciwieństwie do koncepcji większości ludzi, wszystkie sekcje zwłok nie są sobie równe.

Rodzaje autopsji

Zasadniczo istnieją dwa różne rodzaje sekcji zwłok, chociaż każda z nich może być przeprowadzona w sposób skrócony lub rozległy. Te dwa typy różnią się, ponieważ okoliczności związane ze śmiercią są różne.

Autopsja kliniczna. T jego jest niby autopsji wykonywane gdy ktoś umiera w szpitalu i nie ma wątpliwości co do przyczyny śmierci. Na przykład pacjent, który pozornie był zdrowy i wracał do zdrowia po operacji, ale nagle ma zatrzymanie akcji serca i umiera. Rezultatem jest „prawdopodobnie” zator tętnicy płucnej, ale konieczne jest przeprowadzenie sekcji zwłok, aby to potwierdzić.

Autopsja kryminalistyczna. T jego jest niby autopsji przeprowadzone na niezidentyfikowanej osoby znaleziony martwy w lesie, zidentyfikowanej osoby znaleziono trzy dni po tym, jak zmarł w swoim domu lub rodzaj sekcji zwłok przeprowadzono na ofiary przeszywający lub ofiary postrzałowej. Szczegóły sekcji zwłok są zwykle bardzo szczegółowe i mogą również obejmować dowody wniesione wraz z ciałem, takie jak rzeczy osobiste lub rzeczy znalezione na miejscu przestępstwa. Dowody i sposób śmierci mogą służyć jako uzasadnienie w sprawach karnych i muszą być dokładnie udokumentowane.

Co mówią nam autopsje

Najprościej mówiąc, sekcje zwłok dostarczają nam następujących informacji:

Co. Co zabiło osobę
Kiedy. Kiedy osoba zmarła - dzisiaj czy w zeszłym tygodniu?
Czemu. Czy doszło do urazów lub stanów?

Sposób śmierci również ma ogromne znaczenie i zawsze jest jednym z następujących:

Naturalny
Przypadkowy
Zabójstwo
Samobójstwo
Nieokreślony

To płótno olejne z 1890 roku przedstawia autopsję.

E. Simonet, PD-Art, za Wikimedia Commons

Anatomia raportu z autopsji

Większość dzisiejszych raportów z sekcji zwłok ma określony format. Ten format może się różnić w zależności od instytucji, ale przeważnie zawierają one stosunkowo ten sam podstawowy zbiór informacji.

W tym miejscu należy również zauważyć, że lekarze orzecznicy mogą przeprowadzać sekcje zwłok (i zwykle to robią), ale mogą je również wykonywać koronerowie. W przeciwieństwie do lekarzy orzeczników (którzy są zwykle lekarzami z doświadczeniem w dziedzinie patologii sądowej), koronerami mogą być mechanicy lokalnej stacji benzynowej na wsi, mający wykształcenie medyczne, ale nie lekarz. Większość koronerów to lekarze, ale w niektórych przypadkach autopsje są przenoszone do kogoś, kto ma inną pełnoetatową pracę. Ich raporty oczywiście byłyby prawdopodobnie mniej techniczne niż na przykład lekarz sądowy w Nowym Jorku.

Podstawowe elementy raportu z autopsji (większość będzie częścią każdego raportu):

Arkusz autopsji. Ogólne informacje, takie jak przyczyna śmierci.
Podsumowanie historyczne. Szczegóły tego, co wydarzyło się przed śmiercią osoby.
Rodzaj egzaminu, data, godzina, miejsce, asystenci i uczestnicy. Specyfika egzaminu.
Prezentacja, odzież, rzeczy osobiste, przedmioty powiązane. Jak przybyło ciało.
Dowody interwencji medycznej. Intubacja, defibrylacja, kardiowersja itp.
Zmiany pośmiertne. Rigor mortis, livor mortis, gnicie itp.
Badania obrazowania pośmiertnego. CT lub MRI w celu ustalenia, czy autopsja jest konieczna.
Identyfikacja. Blizny, tatuaże, blizny pooperacyjne, wzrost, waga itp.
Dowody kontuzji. Rany postrzałowe, rany nożem, złamane kości itp.
Egzamin zewnętrzny. Stan ciała (który wpływa na organizację pogrzebu).
Egzamin wewnętrzny. Badanie narządów pod kątem objawów choroby, urazów itp.
Lista kaset histologicznych i opisy mikroskopowe. Próbki pobrane i zarejestrowane.
Wyniki badań toksykologicznych, laboratoryjnych i pomocniczych. Prowadzone są laboratoria, aby określić wyniki
Rozpoznania patologiczne. Diagnozy zorganizowane według systemu anatomicznego.
Podsumowanie i komentarze. Koreluje wszystkie powyższe i określa przyczynę śmierci
Stwierdzenie przyczyny śmierci. Obejmuje ustalenia arkusza czołowego i określa główną przyczynę.

Nagłówki drugiego poziomu egzaminów zewnętrznych

Niektóre raporty zostaną podzielone według nagłówków wymienionych poniżej, aby jaśniej zdefiniować ustalenia z badania zewnętrznego. Są one na ogół bardziej powszechne w przypadku sekcji kryminalistycznych.

Ogólne: przebarwienia, zapach, nawilżenie, budowa ciała i rozmieszczenie włosów
Głowa: zmiany dotyczące skóry głowy, czoła, jamy nosowej, ust itp
Szyja: nacieki, blizny, otarcia, stłuczenia, ślady po podwiązaniu
Tułów: piersi, genitalia, okolice pachwinowe, tułów z przodu iz tyłu, pośladki
Kończyny górne: łokcie, nadgarstki, przedramiona, palce, dłonie
Kończyny dolne: uda, kolana, nogi, kostki, stopy i palce
Dowód obrażeń: szczegóły dotyczące obrażeń zewnętrznych lub braku obrażeń
Podsumowanie: ogólne wyniki egzaminu zewnętrznego

Nagłówki drugiego poziomu egzaminów wewnętrznych

Podobnie, czasami w przypadku dokładniejszych sekcji zwłok, badanie wewnętrzne będzie podzielone na pozycje, aby łatwiej odnotować ustalenia w sposób organizacyjny.

Tułów: opis narządów / tkanek miednicy, jamy brzusznej, klatki piersiowej (patrz poniżej)
Głowa: opisująca mózg, oponę twardą, skórę głowy, czaszkę itp
Szyja i gardło: opis naczyń szyi, języka, gardła itp.
Kręgosłup i rdzeń : opis rdzenia i kręgosłupa, jeśli to konieczne.
Dodatkowa dysekcja: opisywanie określonych obszarów, takich jak łożysko lub mięsień.

Ze względu na duży rozmiar / kategorię tułowia mogą istnieć tak zwane nagłówki trzeciego poziomu tylko dla tułowia, takie jak:

Metoda patroszenia / preparowania: sposób usuwania narządów.
Ściana klatki piersiowej, ściany i ubytki brzucha: żebra, jama otrzewnowa itp.
Masy organów: ile ważył każdy organ w gramach.
Układ sercowo-naczyniowy: opis serca i naczyń.
Układ oddechowy: opis płuc, przepon itp
Układ pokarmowy: opis od żołądka do odbytu.
Wątroba i drogi żółciowe : opis narządów, takich jak wątroba, woreczek żółciowy itp.
Układ siateczkowo- śródbłonkowy: opis węzłów chłonnych, śledziony, szpiku kostnego itp.
Układ moczowo-płciowy: opis pęcherza, nerek, narządów rodnych itp.
Układ hormonalny: opis tarczycy, przytarczyc, nadnerczy itp.

Znaczenie raportu z autopsji

Z jakiegokolwiek powodu, dla którego sekcja zwłok jest uznana za niezbędną, raport z sekcji jest istotną i ostatnią informacją w życiu człowieka. Autopsje mogą być przeprowadzone z wielu powodów i chociaż większość MT uważa transkrypcję raportów z autopsji za raczej przygnębiającą, ten konkretny raport medyczny pełni bardzo istotną funkcję w dzisiejszym środowisku medycznym.

Rozważ te punkty:

Sekcja zwłok nie jest wykonywana u każdego, kto umiera w szpitalu: nakazuje wznowiony powód.
Autopsja może zapewnić zamknięcie rodziny, gdy ktoś nagle umiera.
Sekcja kryminalistyczna może określić wiele czynników: samobójstwo kontra zabójstwo.
Stany chorobowe lub urazy są często nieznane, ale wykrywane podczas sekcji zwłok.
Autopsja przynosi bezpośrednie korzyści z badań medycznych.

Co MT powinni wiedzieć o raportach z sekcji zwłok

Oprócz szczegółowego formatowania, jak wspomniano powyżej, osoba dokonująca transkrypcji medycznej powinna być świadoma tych potrzebnych zasobów podczas pisania raportów z sekcji zwłok:

Potrzebna jest silna wiedza lub umiejętności badawcze w zakresie anatomii i fizjologii.
Niezbędne są zasoby terminologii medycyny patologicznej.
Przykładowe raporty z sekcji zwłok są bardzo pomocne w zrozumieniu terminów.
Znajomość toksykologii i / lub terminów laboratoryjnych jest bardzo pomocna.
Również znajomość terminologii radiologicznej jest dużym plusem.

Zaczynając, zwłaszcza gdy jesteś tuż poza szkołą, MT może być przytłoczony podczas pisania raportów z sekcji zwłok. Ponownie należy zauważyć, że transkrypcja autopsji jest rozważana według większości kryteriów poziomu 2 (określonych przez AHDI - Association for Healthcare Documentation Integrity), co oznacza, że jest to bardziej wyrafinowany materiał i wykracza poza zwykłą sferę nowicjusza MT.

Biorąc to pod uwagę, przy staranności oraz odpowiednich zasobach i próbkach większość MT może przyswoić sobie ten specjalistyczny język medycyny. Jednak wymaga to wielu badań i konsekwentnej ekspozycji, aby stać się biegłym w tej konkretnej gałęzi transkrypcji medycznej.

Dla MT najbardziej pomocne jest znalezienie wiarygodnych i wiarygodnych zasobów terminologicznych. Innym dodatkiem do nauki jest oglądanie filmów i prezentacji z wiarygodnych źródeł.

W każdej sytuacji związanej z transkrypcją medyczną standardową zasadą jest ciągłe uczenie się, ciągłe myślenie, a przede wszystkim kontynuowanie badań, a z czasem będzie to łatwiejsze. Zwłaszcza na takiej arenie technicznej, jak specjalizacja autopsji, wykwalifikowani MT są bardzo potrzebni.

Wirtualna autopsja

Obejrzyj poniższy film, aby zobaczyć, jak obrazowanie może pomóc w procesie autopsji.